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出生年月
民族
感到情绪低落、抑郁、易怒或绝望?
从不
少数日子
超过一周
几乎每天
做事没有兴趣或乐趣?
从不
少数日子
超过一周
几乎每天
入睡困难,易醒或睡眠过多?
从不
少数日子
超过一周
几乎每天
食欲不振,体重下降或吃得过多?
从不
少数日子
超过一周
几乎每天
感到疲劳,无力?
从不
少数日子
超过一周
几乎每天
感觉自己很糟糕;感觉自己是失败者;让自己或家人失望?
从不
少数日子
超过一周
几乎每天
在做作业、读书或看电视时注意力不能集中?
从不
少数日子
超过一周
几乎每天
别人感觉到你的行动或说话速度慢?或者感觉到你——烦躁、坐立不安。
从不
少数日子
超过一周
几乎每天
你认为死去,或用某种方式伤害自己,会感到更好一些?
从不
少数日子
超过一周
几乎每天
过去一年,尽管你有些时候感觉还行,但大多数日子感到抑郁或沮丧?
是
否
如果你正在经历上述表格中的任何问题,这些问题对你的学习、做家务或与他人相处造成了多大困难?
无困难
有些困难
非常困难
极其困难
过去一个月你有没有过要结束自己生命的想法?
是
否
在你的一生中,有没有曾经计划过要自杀?
是
否
在你的一生中,是否曾经有过尝试自杀的行为?
是
否
过去一个月你有没有过故意烫伤或烧伤自己?
是
否
过去一个月你有没有过故意用锐器割伤自己?
是
否
过去一个月你有没有过用其他方式故意伤害自己?
是
否
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